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Le billet d'humeur d’Éric

- épisode 7 -

Nous commençons l'année avec un sujet primordial pour la compréhension de l'oncologie pédiatrique : le principe d'essai thérapeutique intégré dans les protocoles de traitements. Ce sujet est souvent source d'incompréhension voire de rejet ("mon enfant n'est pas un cobaye", "vous trouvez ça humain, de tirer au sort le traitement de mon enfant?" sont les réactions négatives les plus couramment entendues en entretien d'annonce). En effet, ce n'est pas tout d'annoncer le diagnostic, mais il faut aussi parler du traitement spécifique que nous allons proposer, souvent de façon urgente. Il est donc fréquent que les notions d'essai et de randomisation soient évoquées à la fin du premier entretien (ce qui rajoute à la lourdeur de l'annonce).

 

Pour rendre le principe le plus clair possible, je vais prendre un contre-exemple d'actualité: la pandémie de SARS CoV2. Sans vouloir rentrer dans la polémique du caractère obligatoire ou volontaire de la vaccination, vous serez tout de même d'accord avec moi qu'avec 300000 prélèvements positifs quotidiens et plus de 80% de la population française vaccinée, il y a de quoi faire en termes de statistiques diverses et variées. Vous n'avez qu'à cliquer sur tous les onglets de l'application "Tous anti-Covid", et vous pouvez avoir les courbes d'évaluation des hospitalisations, les sous-courbes des vaccinés et non vaccinés, voire même de ceux qui ont eu leur 3ème dose et à quel délai de la dose précédente! Vous pourriez écrire un réel pavé épidémiologique, avec un poids statistique énorme et en tirer des conclusions quasiment quotidiennes (d'ailleurs, les média ne s'en privent pas, ce qui occupe une grande partie des ondes et des pages de nos quotidiens...)

 

Imaginez maintenant une autre maladie, touchant une centaine d'enfants annuellement, avec des formes différentes (abdominales, cervicales, vertébrales, métastatiques au niveau de la moelle osseuse, métastatiques au niveau du foie), à des âges différents, avec des génétiques différentes (de bon ou de mauvais pronostic). Toutes ces formes d'une même maladie sont réparties sur le territoire national dans différents centres, avec des Médecins qui pourraient eux-mêmes avoir des préférences ou des préjugés ("moi je pense que le meilleur traitement serait X, parce que j'ai eu deux cas qui ont bien évolué", "moi je pense que le traitement Y n'a aucune place, car mon dernier patient a fin en réanimation une semaine après le début de ce traitement" sont les idées qui nous passent obligatoirement en tête, car c'est la nature humaine de considérer comme une règle ce qui n'est en fait qu'un constat ponctuel. Sans vouloir faire de philosophie-sociologie réductrice, c'est également la base de toute discrimination sociétale, de nature raciale, sexuelle, ou autre (un individu nous a créé un problème ponctuel et son "groupe", identifié comme tel par notre esprit va en acquérir artificiellement ses caractéristiques). A titre d'exemple, dans notre Centre, la maladie de Valentin (neuroblastome) est diagnostiquée chez 3 ou 4 enfants chaque année, ce qui rendrait impossible toute analyse statistique locale.

 

Pour pallier ce biais épidémiologique, seul l'établissement de groupes homogènes (âge, maladie, autres caractéristiques biologiques ou personnelles) permet d'analyser leur évolution sous traitement. Depuis plus de 50 ans, la Pédiatrie a été innovante, car la fondation de la Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (SIOP) dans les années 1970 a préconisé l'instauration de protocoles nationaux ou internationaux, basés sur la création de groupes considérés comme homogènes, avec une randomisation du traitement. Comment résumer la randomisation? Imaginez une pièce lancée en l'air: statistiquement, sur un nombre suffisant de cas, on s'attend à avoir autant de réponses "pile" que de réponses "face". Si "pile" est attribué au traitement X et "face" au traitement Y, il y aura finalement autant de patients traités dans chaque groupe thérapeutique. Pour chaque groupe, si on veut prouver qu'un traitement Y est supérieur à un traitement X, il suffit de calculer le nombre de patients nécessaires et de patienter près de 10 ans (5 ans d'inclusion et 5 ans de surveillance pour parler de guérison, ce qui fait que le dernier patient inclus au bout de 5 ans sera analysé au bout des 5 ans de surveillance). Cela élimine presque totalement l'impact potentiel de la subjectivité du médecin. Je dis "presque", car pour avoir une objectivité totale, il faudrait organiser ce qu'on appelle une étude en double aveugle (ni le patient ni le médecin ne seraient au courant de ce qui est administré, ce qui est quasiment impossible à organiser en oncologie pédiatrique). Pour des raisons de transparence et de transmission d'information, le patient et le médecin sont au courant du résultat du tirage au sort et les médicaments utilisés sont présentés (mode de fonctionnement, effets secondaires à court et à long terme). Bien évidemment, la randomisation est effectuée de façon informatique (et non pas en lançant une pièce en l'air), avec une anonymisation de toutes les données recueillies.

Je m'arrête là pour aujourd'hui, mais dans le prochain épisode, j'aborderai l'évolution des traitements en oncologie pédiatrique.

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